A-test form non face to face

Script 1. Pemegang Polis - Non Face to Face

Script 1. Pemegang Polis

by PO1 Network

Hari *

Tanggal Rekaman Non Face to Face *

Contoh: 01/JAN/20XX

Kota Tempat Pemegang Polis Berada *

Panggilan *

Bapak

Ibu

Nama Pemegang Polis *

Tanggal Lahir *

Contoh: 05/JUN/1990

4 Digit Terakhir Nomor KTP *

Nama Produk *

Smartlink Flexi Account Plus

Allisya Protection Plus

Allianz Pasti

Nomor SPAJ *

Nama Agen *

Kode Agen *

JIKA PEMEGANG POLIS JUGA SEBAGAI PAYOR DAN MELAKUKAN PEMBAYARAN DENGAN AUTO DEBIT